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Límites de la normalidad en la Espirometría . Un nuevo Horizonte de oportunidad

Realizar un diagnóstico clínico es un desafío en la Medicina, para alcanzarlo, debemos seleccionar y comprender los resultados de las pruebas complementarias con la mejor probabilidad pre-prueba que permita confirmar o rechazar nuestra sospecha inicial, de ahí la importancia de conocer e interpretar adecuadamente los estudios de función pulmonar.


En el año 2022 se actualizaron los estándares para interpretar algunas pruebas de función respiratoria, entre ellas:


· Espirometría

· Difusión pulmonar de monóxido de carbono

· Pletismografía corporal







Figura 1. Límites de normalidad. LIN: Límite inferior de la normalidad, LSN: Limite superior de la normalidad. El primer paso en la interpretación es identificar si los valores obtenidos se encuentran dentro del rango de la normalidad, con base en las características de la población estudiada.


Es frecuente utilizar el porcentaje del predicho como el valor de referencia más acertado, sin embargo, desde la década de los 80´s, la Sociedad Americana del Tórax (ATS) hizo la recomendación de utilizar el límite inferior de la normalidad.


El último estándar realizado en conjunto con la Sociedad Europea Respiratoria (ERS), Consenso ATS/ERS 2022 actualiza las estrategias de interpretación y nuevamente se enfatiza el uso de de los límites inferiores y superiores de la normalidad.


Así entonces, ¿Qué representan estos límites de normalidad?


· En pruebas de función pulmonar se utilizan para definir la probabilidad de que un sujeto esté enfermo si sus resultados se encuentran por debajo o por arriba de estos límites. Figura 1.


· El límite inferior de la normalidad (LIN) y el límite superior de la normalidad (LSN) son dos conceptos importantes en la interpretación de los resultados de estas pruebas.

· El LIN se calcula como un valor estadístico que representa el punto más bajo dentro del rango normal en una distribución de resultados en una población sana (o no enferma?, lo dejo a su decisión, lo anterior por lo complejo que resulta definir “sano”).

o Se define como el quinto percentil (P5) ó el valor por debajo del cual se encuentra sólo el 5% de la población sana (o no enferma?, lo dejo a su decisión).

o Es útil para identificar resultados que se encuentran por debajo de lo esperado y pueden sugerir la presencia de una enfermedad pulmonar.


· El LSN se define como el valor por encima del cual se encuentra sólo el 5% de la población sana.

o Representa el punto más alto ó percentil 95 (P95) dentro del rango normal en una distribución de resultados de pruebas de función pulmonar.

o Un resultado más allá del LSN puede indicar una capacidad pulmonar superior al promedio poblacional, aunque en algunos casos puede deberse a factores como el tamaño corporal, el nivel de condición física o incluso al uso de técnicas de respiración inadecuadas durante la prueba.


Ahora bien, ¿Qúe hay en relación al puntaje Z?

· ATS/ERS recomiendan el uso de P5 o LIN, es decir, el valor correspondiente a -1.645 puntuaciones Z y el P95 o LSN, es decir, el valor correspondiente a +1.645 puntuaciones Z.

· La puntuación Z refleja cuantas desviaciones estándar, o en otras palabras, que tanto se aleja una medición de su valor predicho.

· A diferencia del porcentaje del predicho, las puntuaciones Z están libres de sesgo, debido a la edad, estatura, sexo (no género) y el grupo étnico; por ello, son particularmente útiles para definir LIN y LSN.


Como interpretar la espirometría?


Con estos nuevos conceptos, comenzaremos viendo si la relación volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) se encuentra por debajo del LIN, si este es el caso decimos que se trata de un patrón obstructivo y para graduar la gravedad, veremos la puntuación Z del FEV1.

Para conocer la gravedad de la obstrucción, se debe apoyar con el valor de la puntuación Z correspondiente. Esta escala utiliza desviaciones estándar (SD) quedando de la siguiente forma:

· Patrón normal: (±)1.645 SD · Obstrucción leve: -1.65 a - 2.5 SD · Obstrucción moderada: - 2.51 a - 4 SD · Obstrucción grave: mayor a - 4 SD



Por otro lado, si la relación FEV1/FVC está por arriba del LIN, debemos analizar el valor de la FVC; si la FVC se encuentra arriba del LIN decimos que es un patrón normal.


Ahora bien, si la relación FEV1/FVC está por arriba del LIN, pero el valor de la FVC está por debajo del LIN hablaremos de un patrón sugerente de restricción. Y la gravedad? Como expresarla?


Finalmente, 2 patrones que pueden ser identificados con Espirometría, sin embargo, necesitan confirmación con la medición de volúmenes pulmonares (Pletismografía Corporal).

· Si la relación FEV1/FVC es menor al LIN, pero tanto FEV1 como FVC están por debajo del LIN hablaremos de un patrón probablemente mixto.

· Si la relación FEV1/FVC es mayor al LIN, pero la FVC y el FEV1 están por debajo del LIN hablaremos de un patrón inespecífico. Y PRISm?


Nota: el patrón sugerente de restricción, el probable mixto y el indeterminado necesitan confirmación de vólumenes pulmonares (pletismografía corporal).



Es importante entender que estos límites no van ligados a una alteración fisiopatológica ó que el LIN y el LSN sean diagnóstico de una enfermedad en específico, ya que lo que nos dan estos resultados es el patrón funcional espirométrico, por lo tanto estos resultados deben interpretarse con cautela y tener el contexto clínico para emitir un diagnóstico final.



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Realizado por: Dra. Sandra Paulina Guinto Ramírez

Revisado por: Dra. Irlanda Alvarado Amador /Dr. Iván Centeno Saénz

Edición : Dr. Arturo Cortés Telles Dr. Federico Isaac Hernández Rocha



BIBLIOGRAFÍA:

· American Thoracic Society. (1991). Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis, 144, 1202-1218.

· Stanojevic, S., Kaminsky, D. A., Miller, M. R., Thompson, B., Aliverti, A., Barjaktarevic, I., ... & Swenson, E. R. (2022). ERS/ATS technical standard on interpretive strategies for routine lung function tests. European Respiratory Journal, 60(1).

· Crapo, R. O., Morris, A. H., & Gardner, R. M. (1981). Reference spirometric values using techniques and equipment that meet ATS recommendations. American Review of Respiratory Disease, 123(6), 659-664.

· Culver, B. H. (2012). How should the lower limit of the normal range be defined? Respiratory care, 57(1), 136-145

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